【经方讨教】德国狄特马先生与李发枝教授的对话

狄问1：金匮方剂取效运用的关键，除了“熟记原条文，据证以选方”与“掌握方证病机，熟悉方剂功效”之外，还要注意一些什么问题？

李答：还需要注意”辨病”。辨病，主要是辨中医学的病，也适当参考西医学的病。

张仲景的《伤寒论》将外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六“病”，《金匮要略》论杂病则以“病”名篇，并均冠以“辨xx病脉证治”或“辨xx病脉证并治”，即先辨“病”，然后再辨证之阴阳、表里、寒热、虚实，并施以恰当方药，成为辨病与辨证相结合而论治的典范。

此外，由于中医或西医的某些病症，在病程的某个阶段，会呈现出中医学所说的相同病机或相同的证，因此，可以用同一方药进行治疗。如大柴胡汤，在《金匮》中治疗“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”除常用于治疗急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎等外，我还以此方加减治疗食管反流引起的难治性咳嗽、哮喘、心率失常等，这就是所谓的“异病同治”,必须符合大柴胡汤方证。

狄问2：请谈谈诊治艾滋病时，您是如何运用国医经方的？如何分辨哪些是某某方证的“典型症状”，哪些是某某方证的次要的“非典型症状”？

李答：用中医药治疗艾滋病，仍然是“熟记原条文，据证以选方”与“掌握方证病机，熟悉方剂功效”，此外，还要考虑艾滋病与一般疾病相比有其特殊性，也要考虑到它与一般疾病的一致性，如：半夏泻心汤，《金匮》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其中心下痞为主症，呕或肠鸣是次要症状，艾滋病患者若上腹痞胀，得食加重（主症），或呕或泄或肠鸣（次要症状），即可用半夏泻心汤治之（这是辨证），但若是服抗病毒药引起的消化道反应，或呕吐或泄泻或上腹痞胀，就不分主症次症而用半夏泻心汤治之即可（这是辨病，即药毒病），若同时伴见白细胞减少，可将方中的炙甘草换成生甘草20克，另加黑豆30克，因这些症状都是抗病毒药的药毒引起的，而甘草和黑豆均可解药毒，（《千金》有解药毒方甘豆汤）此即辨病（艾滋病伴见药毒病）而治。其它如小青龙汤治咳喘，当归芍药散和防己黄芪汤加减治疗乙肝或甲肝引起的肝硬化腹水等等，则是或根据主症或根据病机而用之。又比如：艾滋病相关慢性腹泻，由于病因复杂（如病毒、细菌、真菌、原虫等），中西药疗效均差。我曾按辨证施治用过葛根芩连汤、白头翁汤、半夏泻心汤、乌梅丸、参苓白术散、附子理中汤、四神丸、四逆汤等，但效果均不好，后来用以前我治疗泄泻、痢疾的验方制成“泻痢康胶囊”，不再辨证，只要是艾滋病相关慢性腹泻就用之，疗效非常好，有效率达85%以上。这就是艾滋病的特殊性。关于艾滋病用国医经方治疗的经验，可参阅《李发枝治疗艾滋病经验集》。

狄问3：您对甘草泻心汤的运用得心应手，请您谈谈运用甘草泻心汤的经验与掌握这个方证的要点是什么？

李答：掌握甘草泻心汤证的要点是口腔溃疡。我用甘草泻心汤所治常见病症约十余种，大多都伴有口腔溃疡，如白塞病，复发性口腔溃疡，结节性红斑，咳嗽，痤疮，手足口病，干燥综合征，强脊炎，失眠，脱发等；但也有些是辨病而治的，如真菌性食管炎，肿瘤或艾滋病化疗所致消化道反应等。

狄问4：西药对于扁平疣疗效不好，你经常使用麻黄杏仁薏苡甘草汤治愈这类患者。不知使用麻黄杏仁薏苡甘草汤时辨证的要点在哪里？

李答：首先，用麻杏薏甘汤治扁平疣是辨病而用的，不需要辨证。

麻杏薏甘汤在《金匮》治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”是治风湿在表的方剂。而“疣”的病因，《诸病源候论.卷三十一》“疣目候”：“疣目者，人手足边忽生如豆，或如结筋，或五个或十个，相连肌理，粗强于肉，谓之疣目，此亦是风邪搏于肌肉而变生也。”与麻杏薏甘汤证的病因病机颇像类似，故可用麻杏薏甘汤治“疣”。此外《人民军医杂志》1976年第6期报道，用麻杏薏甘汤治疗扁平疣15例，痊愈12例。日本矢数道明先生著《临床应用汉方处方解说》也记载用本方治疗“疣赘”。

狄问5：你使用金匮的防己地黄汤治疗失眠与风湿性关节炎颇能得心应手，其原方用量以《千金方》为准。不知诊治时用方的目标如何把握？

李答：首先《金匮》所载防己地黄汤：防己一钱桂枝三钱防风三钱甘草二钱生地黄二斤。后漢时其权量单位是1200黍=12铢、24铢=1两、十六两=斤、三十斤=一钧、四钧=一石，而无“钱”，故《金匮》防己地黄汤的药量应是后世传抄之误。《千金》防己地黄汤：防己 、甘草各二两，桂心、防风各三两，生地黄五斤，其计量单位符合汉制，故当以《千金》所载为准。

防己地黄汤，当 用其治疗失眠时:失眠烦躁，便秘，舌质红。用其治疗风湿或类风湿性关节炎时：患处或红肿热痛，或自感热痛，遇冷稍舒，遇热痛重，便秘，舌红。

狄问6：金匮云：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。你治疗呼吸道出血运用厚朴大黄汤颇有效果，其中要把握的辨证要点在何处？

李答：辨证要点：胸腹胀满,咳血或咯血,便秘,舌红苔黄。《千金.卷十八》“夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致也。其脉虚者必冒。其人本有支饮在胸中，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之方。”《外台》在转引《千金》上述条文及方药后，注曰：“此本仲景伤寒论方。”可参阅《北京中医中医学院学报》1990年第2期，17-18页，李发枝，《金匮要略》厚朴大黄汤证补考。

狄问7：当归芍药散是一个常用的方剂，然而你能够使用它治疗肝硬化腹水。其加味的黄芪、防己、茯苓皮用量也比较大，能谈谈这方面的经验吗？

李答：用当归芍药散合防己黄芪汤、鸡鸣散称之为“三合汤”治疗肝硬化腹水的经验，是通过临床实践逐步形成的，最初治疗此病用当归芍药散合鸡鸣散，有一定疗效，后又合防己黄芪汤效果更好。随着三合汤的服用，腹水等症状的缓解或消失，门脉高压、脾亢（包括血小板减少）、脾大、低蛋白血症等也会明显改善，认为对静脉系统的病症可能有改善或治疗作用，故以后就用其加减治疗下肢静脉血栓、慢性附睾炎等。后又联想到四妙勇安汤治疗脉管炎效好，就用三合汤加金银花、元参以治疗静动脉均有病变的病症，如糖尿病肺部感染、糖尿病足、糖尿病合并动脉硬化等。

狄问8：请您谈谈学习《金匮》与学习《伤寒论》的侧重点，好吗？

李答：由于我对伤寒论学习、应用的不好，故对此问题回答的也不一定对。《金匮》是论治杂病的，内容广：（内、外、妇、产）,25篇，60余种病证，方剂多：262方，其中绝大多数方剂至今仍能有效的应用于临床，故学习《金匮》的重点应放在其理论和方证对杂病（包括内、外、妇、产）的指导及临床应用上，如整体观念、三因学说、三焦腠理的部位及作用、治病的先后缓急、血不利则为水、失血家淋家不可发汗等等。至于方证应用已如前述。当然，它的病证和方药也有一定的局限性，需要学习后世医家（包括近现代）的著作，才能适应临床需要。《伤寒论》则是论述发热性疾病及其传变的证治，其侧重点应放在对六（经）病各自病症的掌握和113方方证的临床应用。当然，它也有一定的局限性，需要学习后世医家尤其是温病学家的著作。

狄问9：对于体质与方证辨证的关系，您是如何认识的？

李答：对此问题我未深入研究，临床也很少应用，但对中华中医教授关于这方面的研究与应用还是很佩服的，如他提出的“方、病、人”思维方法，是值得我认真学习和研究的。

狄问10：你对于六经辨证的作用是如何看待的？

李答：六经辨证是对发热性疾病及其传变的病因、病位、病性等的辨析与归纳，是方证辨证的前提。非常赞同胡希恕先生所说“六经和八纲是辨证的一般规律，辨方证是六经八纲辨证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功，因此，方证是辨证的尖端”

狄问11：请问如何使用金匮的风引汤？

李答：《金匮》：“风引汤：除熱瘫癎。”《外台,卷十五》“又疗大人风引，少小驚癇瘈瘲，日数十发，医所不能疗，除熱镇心，紫石汤方”，药味、量及用法与风引汤同，方后有：永嘉二年，大人小儿类行风癫之病，得发例不能言，或发热，半身掣缩，五六日或七八日死，张思惟合此散所疗皆愈。方后细注“此本仲景伤寒论方”。可知风引汤证是急性传染病。

其中“热”，指病机属热，主证：现在发热，或曾经有过发热，舌红便秘；“瘫”，指肢体瘫软；“癇”，指患者突然意识丧失，继之肢体先强直后阵挛性痉挛，持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。以上就是风引汤的辨证要点。我曾用该方治疗过病毒性脑炎（见《金匮方临床应用》）、脑脓肿引起的继发性癫痫。《北京中医药》2009年第4期“128例手足口病并发中枢神经系统感染中医症候研究”，是我的学生王玉光博士等用风引汤的报道。在此基础上《环球中医药》2012.7又发表“手足口病并发中枢神经系统感染327例中医症候及核心病机分析”。

狄问12：第14章22和24: 防己黄芪汤和防己茯苓汤的临床鉴别要点是什么？防己茯苓汤的患者有没有气逆的症状？

李答：二者的辨证要点：防己黄芪汤为腰以下肿甚，汗出，脉浮；防己茯苓汤为四肢肿甚，无汗，脉浮。防己茯苓汤有无气逆不是重点。

本篇附方：《外台》防己黄芪汤：“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，故知腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”

生姜三两 大枣十二枚 白术四两 木防己四两 甘草二两（炙）黄芪五两 ”方后细注云“此本仲景伤寒论方。”

狄问13：甘草麻黄汤和越脾加术汤的临床区别是什么？一个有石膏一个没有， 一个患者感觉暖和，一个感觉寒冷，但两者都是阳性体质。

李答：甘草麻黄汤的主症是全身肿，无汗。从越婢汤（23）的“一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出”分析，越婢加术汤证也应有汗出。有无汗出是二者的鉴别要点，至于身体暖和或寒冷不是重点。

《外台卷二十》“皮水方三首”引《病源》云：肺主于皮毛，肾主于水，肾虚则水妄行，流溢于皮肤，故令身体面目悉肿。按之没指而无汗也，腹如故，不满亦不渴，四肢重而不恶风是也，脉浮者名皮水也。（出第二十卷中）深师：疗皮水，如肿水气在皮肤中，四肢集集动，木防己汤方。木防己（三两） 黄 芪（三两） 桂心（三两） 茯苓（六两） 甘草（二两炙）上五味切，以水六升，煮取二升分，再服，忌海藻菘菜生葱酢物。（出第十九卷中） 范汪：皮水一身面目悉肿，甘草麻黄汤主之方。 甘草（二两炙） 麻黄（四两去节） 上二味，以五升水先煮麻黄再沸，去上沫，乃纳甘草煮得一升，绞去滓，适寒温，先服一升，重复之，日移二丈所当汗出，汗出勿复服，不汗乃复服，当慎护风寒，数日乃出入，忌海藻菘菜。（出第二十八卷中）古今录验：皮水，越婢汤加术主之方。 麻黄（六两去节） 大枣（十二枚擘） 白术（四两） 生姜（三两切） 甘草（二两炙） 石膏（半斤）上六味 咀，以水七升，煮麻黄一二沸，去上沫，乃纳余药煮，取二升，绞去滓，适寒温，服七合，日三，忌同前。（范汪同以上三方并本出仲景伤寒论）

狄问14：14-26在伤寒论中麻黄附子汤很像麻黄附子甘草汤，麻黄附子汤的患者是不是和《伤寒论》中少阴病患者一样属于虚寒体质？

李答：是的，都属虚寒体质，应当属少阴表证。但麻黄附子甘草汤“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发其汗也。”麻黄附子甘草汤方：麻黄二两（去节）甘草二两（炙）附子一枚（炮，去皮，破八片）。而麻黄附子汤“水之为病，其脉沉小，属少阴；....水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”麻黄附子汤方：麻黄三两 甘草二两 附子一枚炮，可知二者的麻黄用量不同，因同为少阴虚寒之体，但麻黄附子甘草汤证是寒邪在表，故仅用麻黄二两微发汗即可；而麻黄附子汤证是水邪在表，故用麻黄三两以祛在表之水邪。

狄问15：什么是杏子汤？我的书里说它就是麻杏石甘汤，你如何认为？

李答：何为“杏子汤”？《医宗金鉴》是甘草麻黄汤加杏仁50个，而胡希恕先生认为是大青龙汤。应阙疑待考。

狄问16：14-29黄汗是什么概念？是指什么样的疾病？在临床中里意味着什么？

李答：黄汗确实是个证，古代有，现代也有。我也曾治疗几例黄汗患者，王某某，女，58岁，郑州市人。2001年5月20日，患者以双手掌黄就诊，问其颈及腋下汗出色黄，两胫冷，舌正红，苔微黄，脉正常。诊为黄汗证，处方：黄芪60克桂枝30克白芍30克米醋50毫升   服五剂而愈。

《中医内科通讯》1985年第2期及《兰州医学院学报》1986年第3期，均刊有刘汉东写的“论黄汗证及治疗”，报道了用桂枝加黄芪汤加味治疗两例、用芪芍桂酒汤加味治疗一例黄汗病患者，症状均有关节疼痛，腰髋重疼，腰以下怕冷，下肢微肿。伴胸闷心烦，其汗出沾衣，色黄如柏汁，手掌部色黄如蜂蜡，其脉沉而缓。刘先生认为黄汗证少见的原因有二，一是因为关节疼痛，仅诊断为风湿痹证，而忽视了有黄汗证的方面；二是患者多注意关节疼痛而不注意汗出色黄，即就是有所察觉亦不引起重视。因黄汗证其巩膜、全身皮肤均无黄染，唯手掌部发黄亦易忽略。胡希恕先生也治过两例黄汗。

狄问17：在第15-16章关于黄疸里面出现桂枝加黄芪汤方剂。是不是黄汗有时候就是黄疸？

李答：黄汗与黄疸的鉴别要点：巩膜、上颚、尿的黄与不黄。桂枝加黄芪汤可以治黄汗，但在黄疸篇中却是治疗黄疸的，“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”说明桂枝加黄芪汤是治疗黄疸有表证而表虚者。正如《外台》引许仁则“急黄状始得，大类天行病，经三两日，宜合麻黄等五味汤服之，发汗以泄黄势方。” 麻黄（三两去节） 干葛（五两） 石膏（八两） 生姜（六两） 茵陈（二两） 上药切，以水八升，煮取二升七合，去滓，分温三服，服相去十里久，服讫当欲汗，则覆被微取汗以散之。麻黄等五味汤是黄疸表实证，桂枝加黄芪汤是黄疸表虚证。

狄问18：医生如何在临床上应该如何使用“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤”？

李答：大塚敬节在慢性病有汗，关节痛不冷，尿少的时候谈到过这个方。

我没有用过这个方剂，故无体会。大塚敬节《金匮要略研究》在本方【应用】中引用“相见三郎先生报道多例该方治疗顽固腰痛的病案”；又引用“藤平健先生以腹诊确认“心下坚，如旋盘”为指征，使用桂姜枣草黄辛附汤治疗多例腰痛、神经痛。类风湿性关节炎等，获得良效。

但清陈修园《时方妙用》消水圣愈汤即本方易附子为天雄加知母而成，谓其为“治水第一方，然必两手脉浮而迟，足趺阳脉浮而数，诊法丝毫不错，一服即愈。”《中医杂志》1982年第8期刊载有湖南省邵阳地区中医院王道义的文章：“消水圣愈汤的临床应用”，介绍了3个病例，喘咳（心衰）、阴水（肾炎）、寒疝，他认为：“临床如见畏寒肢冷，腹满呕恶，水肿严重，小便短少，大便溏泻，舌苔淡润，边有齿印，苔白腻，脉沉细、沉迟或沉细数者，审是阳微阴盛，均可使用本方。”供参考。

狄问19：在第十章有关腹胀和腹痛里面提到一个方剂叫“温脾汤”，在第10-15章里就是四逆汤加厚朴、大黄和桂枝。这个汤的具体方证是什么？

李答：温脾汤有三个：

1、《千金.卷十三》温脾汤，治腹痛脐下绞结绕脐不止方。甘草 附子 人参 芒硝（各一两） 当归 干姜（各三两） 大黄（五两）上七味上七味 咀，以水七升煮取三升，分服，日三。

2、《千金.卷十五》温脾汤， 治积久冷热赤白痢方。
 大黄 桂心（各三两） 附子 干姜 人参（各一两）
 上五味 咀，以水七升煮取二升半，分三服。（与前温脾汤小异）

3、南宋.许叔微《普济本事方.卷第四》温脾汤：“ 治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也。”
    厚朴（去粗皮，姜制） 干姜（炮） 甘草 桂心（去皮，不见火） 附子（生，去皮脐，各半两） 大黄（生，四钱，碎切，汤一盏渍半日，搦去滓，煎汤时，和滓下）上细锉，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之。

可知温脾汤主症为腹痛泄泻，服温补药无效者；或治疗绕脐腹痛之有寒积者。若是饥饿时腹胀或疼痛则属虚症，不能用该方。

三个温脾汤中的附子、干姜、甘草用量与四逆汤不同（四逆汤：附子（生用）一枚 干姜一两半 甘草二两（炙））

大黄附子汤（大黄三两 附子（炮）三枚 细辛二两），日矢数道明《临床应用汉方处方解说》【应用】：用于因寒引起之疼痛，病属实证，有热像，并且发于一侧胁下和腰腿疼痛。本方主要应用于肾脏结石、胆结石、坐骨神经痛、肋间神经痛.....。【目标】：一侧胁下和腰腿发生憋闷、寒实疼痛、脉多弦紧、腹部并不太紧张和充实、舌多苔。

大黄附子汤我未用过，但温脾汤我用过。郭永华，男，69岁，新乡市红旗区人，病历号：14040104

初诊：2014年4月8日，患者于1978年夏季患痢疾经治疗而愈，其后每年夏季痢疾均会发作。三年前因食生冷而泄泻，其后痢疾未再发作，但平时泄泻1-2次/日，若食生冷或辛辣则泄泻加重至今未愈。刻诊：泄泻3-4次/日，泄前左下腹痛，泄后痛止，食欲可，舌质淡，苔白厚滑，脉沉弦。2014年3月肠镜检查：直肠息肉。证属寒积肠胃，治宜温下，用温脾汤。处方：制附子12克 大黄12克 厚朴12克 干姜12克 乌梅15克 炙甘草12克   7剂 水煎两次（每次1小时）服。

二诊：2014年4月21日，上方服前2剂，每日泄泻4~5次 ，但觉舒适，腹已不痛，后5剂每日泄泻2~4次，停药后大便成形1次/日。

处方：制附子12克 大黄10克 厚朴12克 干姜12克 乌梅15克 肉桂6克 炙甘草12克   12剂 水煎两次（每次1小时）服。

三诊：2014年5月19日，大便正常，再取上方14剂 以巩固之。

四诊：2014年6月18日，大便正常，近几日双手掌出现红色痒疹。用上方加僵虫10克 防风10克 土茯苓30克14剂。

2017年10月因它病来诊，言其泄泻未再复发。

狄问20：第10-16章的赤丸，也是《千金要方》的一张方。有人说它里面有桂枝，也有人说有半夏，它的具体方证又是什么？

李答：《金匮》“寒气厥逆，赤丸主之。”

赤丸方：茯苓（四两） 乌头（二两，炮） 半夏（四两，洗。一方用桂） 细辛（一两） 右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大。先食酒饮下三丸，日再、夜一服；不知，稍增之，以知为度

《千金卷十六》赤丸，治寒气厥逆方。
茯苓 桂心（各四两） 细辛（一两） 乌头 附子（各二两） 射罔（如枣大一枚） 上六味为末，纳真珠为色，蜜丸如麻子，空腹酒服一丸，日再夜一。不. 知，加至二丸，以知为度。（一. 方用半夏四两而不用桂。）. 陶弘景：“乌头捣苲茎取汁日煎为射罔，猎人以敷箭射禽兽，中人亦死，宜速解之。”千金赤丸多了附子和射网，其祛寒和止痛的作用会更强。但我未用过。

《国医论坛》1989年第1期载有程竑等写的“赤丸适应症研究”

《中医临床研究》2012年第7期载有刘宾等写的“赤丸临床应用进展”

可供参考。

狄问21：桂枝芍药知母汤是桂枝加术附汤+麻黄+防风+知母。看上去像是一个有麻黄和防风，治疗外感病的少阴方，这里知母有什么用？

李答：首先，桂枝芍药知母汤是治疗杂病历节病的方剂，而非治疗伤寒少阴病的方剂，这就是辨病与辨证相结合。关于历节病的病因，《诸病源候论.卷二》历节凤候云：“历节凤之状，短气自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也；由饮酒腠理开，汗出当风所致也；亦有血气虚受风邪而得之者；风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛，血气虚则汗也；风冷搏于筋，则不可屈伸，为历节凤也。”《外台卷十四》引《古今录验》防风汤”主身体四肢节解疼痛如堕脱。肿按之皮急。（一作陷）头眩短气。温温闷乱如欲吐方。” 防风 桂心 知母（各四两） 白术 生姜（各五两） 芍药 甘草（各三两炙） 附子（二枚炮）上八味切。以水一斗。煮取三升。分为三服。忌生葱猪肉海藻菘菜桃李雀肉等。（出第四卷中千金有半夏杏仁芎 为十味无附子）。与本方的主治、药味基本相同，但无麻黄及用量有异。至于方中的知母，《本经》“ 味苦寒。 主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”可知知母有益气养阴，清热利水的作用，因本方证有“脚痛如脱”，故用之。

狄问22：9-7：薏苡附子散的方证是什么？

李答：薏苡附子散是缓脉，薏苡附子败酱散是数脉。薏苡附子散里面有大量的附子，是不是说明身体里面有大量的水或寒？ 为什么，两者只有败酱散一味药的区别，在临床上的治疗，目标却会有这么大的区别？

《金匮》“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”关键是对“缓急”二字的解释。1.舒缓与紧急：是胸痹疼痛或缓或急。如《医宗金鉴》“谓胸痹痛而时缓时急也。”2.指需要相助的事。指胸痹急症的治法。如83年版《金匮》教材。我认同薏苡附子散是治疗胸痹急症的方剂。大塚敬节先生也认为“缓急-突然出现剧烈症状的情况。”总之，缓急指的是症状而非脉象。胸痹的病机是“阳微阴弦”，即上焦阳虚，阴寒（痰饮水湿）内盛，附子可温阳祛寒以治本，薏苡仁利湿缓急以治标。（《本经》薏苡仁“味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。”）

而薏苡附子败酱散则是治疗肠痈病脓已成而阳气不足的方剂。

薏苡附子散：薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）上二未，杵为散，服方寸匕，日三服。

薏苡附子败酱散：薏苡仁十分 附子二分 败酱五分 上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。

前述防己地黄汤时谈到过后汉度量衡没有“钱”和“分”。但到晋时又在“铢、两之间”增加了“分”，6铢=1分、4分=1两。在《金匮》药量中有“分”的计量单位，如本方、排脓散方等，这可能是晋唐之人所改。若依此换算则为：薏苡仁二两半 附子半两 败酱一两一分，与讲义所引《圣惠方》“治肠痈方”用量大致相同。总之薏苡附子败酱散中的薏苡仁、附子用量均较薏苡附子散小太多，且加入了散瘀消痈的败酱，故二者虽仅一味之差，但其治法、病症大异焉，薏苡附子散是温阳祛寒，利湿缓急，治疗胸痹疼痛急性发作者；而薏苡附子败酱散则是振奋阳气，利湿排脓，治疗肠痈日久，脓已成而正亦虚者。

狄问23：9-8: 桂枝生姜枳实汤是不是有心下痞硬和气上冲的症状？

李答：《金匮》“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”

“心中痞”，指胸脘痞闷；“诸逆心悬痛”，指气上逆（包括气冲）而致心下至心中懊痛而兼悬荡感觉。

《病源.卷十八心悬急懊痛候》“心与小肠合为表里，俱象于火，而火为阳气也，心为诸脏主，故正经不受邪。 若为邪所伤而痛则死，若支别络为风邪所乘而痛，则经久成疹。其痛悬急懊者，是邪迫于阳气，不得宣畅，拥瘀生热，故心如悬而急烦懊痛也。”
《外台.卷七.心下悬急懊痛方》除引述以上病源条文外，还有：“ 仲景《伤寒论》，心下悬痛，诸逆大虚者。桂心生姜枳实汤主之方。 桂心（三两） 生姜（三两） 枳实（五枚炙）上三味，切，以水六升，煮取三升，去滓，温分三服。忌生葱。（《范汪》同，出十五卷中）这可能是仲景桂枝生姜枳实汤证原文。

狄问24:金匮9-9: 九痛丸，治疗9种类型的心痛。这方子的方证是什么？

李答：九痛丸我未用过，也未见到有关报道。

狄问25：金匮10-9：厚朴七物汤，看上去里证和外证同时存在，有便秘是因为这个方里面有部分小承气吗？根据规则，当患者有外证的时候不应该用大黄类方剂。这里为什么一起使用？

这个方里面为什么去白芍？否则就是桂枝汤+大黄+枳壳，就是大柴胡汤的一部分可以治便秘？或者可以选择用桂枝大黄汤。

您会经常用这个方去治疗便秘和气上冲导致的头痛和失眠等慢性病吗？

李答：我未用过厚朴七物汤。但该方不是桂枝汤去芍药合厚朴三物汤或小承气汤而成，因与该三方用量不同，桂枝汤是桂枝、芍药各三两、大枣十二枚、炙甘草二两、生姜三两，而本方是桂枝二两、甘草三两、大枣十枚、生姜五两；厚朴三物汤是厚朴八两、大黄四两、枳实五枚，小承气汤是厚朴二两（炙）、大黄四两、枳实大者三枚（炙）；而本方是厚朴半斤、大黄三两、枳实五枚。

本方证虽然是表里同病，但表证为仅发热而不恶风、不恶寒，也不汗出，说明是轻微的风邪伤卫而未影响及营；里证为腹满气胀而不痛，且饮食如故，方后云：利者去大黄，寒多者加生姜至半斤，说明热结不甚而以气滞为主。故用二两桂枝合姜、枣、草以祛在表之风邪而不用芍药之和营；重用厚朴半斤、枳实五枚行气除满合大黄三两通腑泄热。

（太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。）
        

狄问26：金匮10-10: 附子粳米汤方证中有恶心和呕吐，为什么用半夏，而不是在附子粳米汤里面加生姜？

李答：《病源.卷十六.腹痛候》：“腹痛者，由腑脏虚，寒冷之气，客于肠胃募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。其有冷气搏于阴经者，则腹痛而肠鸣，谓之寒中，是阳气不足、阴气有余者也。

《外台.卷第七》“腹胀雷鸣方”引“范汪”云：“疗腹中寒气胀，雷鸣切痛，胸胁逆满。附子粳米汤方。” 附子（一枚炮） 半夏（半升洗） 甘草（一两炙） 大枣（十枚） 粳米（半升）上五味，切，以水八升煮米取熟，去米纳药，煮取三升，绞去滓，适寒温，饮一升，日三．忌海藻、菘菜、猪羊肉、饧。（仲景《伤寒论》同，《集验》加干姜二两，出第十五卷中）

可知附子粳米汤的病机是腑脏阳气亏虚，寒冷之气结聚上逆所致，故用炮附子温阳祛寒，半夏散结降逆，炙甘草、大枣、粳米健脾养胃。由于是寒气结聚而非痰饮水湿，故用半夏而不用生姜。

我曾治疗一例慢性胆囊炎患者，王某某，男，38岁，1986年8月19日一诊，肠鸣，便溏3-5次/日半年，遇冷加重，腹不痛，饮食可，曾作B超诊为胆囊炎，但按胆囊炎服中西药治疗而症状不减。刻诊：症状同前，舌淡苔白滑，脉沉弦。诊为附子粳米汤证。处方：淡附片30克 清半夏30克 炙甘草30克 干姜30克 桔梗20克 大枣10枚 粳米30克  每日1剂，水煎两次服，每次文火煎1小时， 两剂。8月22日二诊：肠鸣大减，大便成型1次/日。效不更方，再服上方两剂而愈。

《本经》半夏， 味辛平。 主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。

《本经》桔梗，味辛微温。主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。

狄问27：在您的一生中，有没遇到对您学医或行医帮助或影响特别大的人？请介绍一下？

李答：对我学医、行医影响最大的首先是先父景驯公，是他将我送进了中医殿堂，其次就是几位老师：杨诒方、马建斋、郭子谦（中医老师）、杨诒直（古文老师）、董义光（西医老师）等。

狄问28：在您一生学医和行医的过程中，对您帮助或影响最大的书籍有哪些（包括非中医书籍）？能否向我们介绍一下？

李答：我的学医、行医过程是从读医学三字经开始，以后逐渐深入研读中医经典著作的，79年到中医学院后，因备课及临床的需要，认真研读了《内经》《病源》《千金》《外台》《伤寒》《金匮》《温病条辨》《脾胃论》《临证指南医案》等等。

狄问29：请给我们讲讲您一生中印象最深刻的病例？或您遇到的比较典型的病例？当时您是如何治疗的？

李答：由于主客观原因，以前所治病历均无保留，仅选几例资料较全的病例简介如下。

1、长期发热案

吴某某，男，54岁，2003年12月15日初诊。阵发性恶寒发热（38.5°C～40.0°C）八个月，服中药则脘腹难受而热不减，用西药多种抗菌素无效，但加用激素则大汗出而热退，继而复热，发热时伴右下肢疼痛，热退则痛减，近半月口周围出有疱疹，脉数，舌正红苔白厚腻。省防疫站发热门诊检查：布氏干菌凝集试验1：200，单纯疱疹病毒+，合胞病毒+。此为湿热毒邪伏于膜原三焦，治以化湿解毒，疏利清热，小柴胡合达原饮、升降散加减：柴胡60克  黄芩20克  半夏20克  知母15克  大白10克  厚朴10克  草果5克   白芍20克  僵虫12克  蝉蜕12克  苍术15克  甘草15克。此方服三剂热退，口周疱疹消失，脉不数，舌苔变薄，再服上方六剂而愈。当时认为阵发性恶寒发热，即寒热往来，故用小柴胡；舌红苔白厚腻，是湿浊伏于膜原之征，故合达原饮加苍术；升降散中的僵虫、蝉蜕对单纯疱疹病毒疗效好，故用之。

2、慢性咳嗽案

张某某，女，91岁，门诊号：20170253

初诊：2017-05-31，咳嗽夜甚吐白痰反复发作7个月，住院3次均无效，大便或溏或正常，口苦，右上腹压痛，舌正红有瘀斑，脉弦。胸部CT：双肺散在索条影；双侧胸膜增厚。胆囊CT:胆结石。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，威灵仙20g，甘草12g芦根30g冬瓜仁30g桃仁10g生薏苡仁30g炒苏子12g 7剂。

二诊：2017-06-8，症大减，夜间偶咳，仍有少许白粘痰，再服上方7剂以巩固之。当时就是根据“口苦，右上腹压痛，舌正红”而用大柴胡汤去大黄的；咳嗽夜甚吐白痰，是饮邪上逆，故加干姜、五味子；乌梅和威灵仙对胆结石有效，故用之；双肺有炎症，故合千金苇茎汤。

至于用国医经方治疗的其它病例见《金匮方临床应用》及《李发枝治疗艾滋病经验集》。

狄问30：这么多年来，你们对艾滋病的研究进行得还顺利吗？取得了哪些成果?　

李答：由于中医药治疗艾滋病是国家中医药管理局的试点项目，从人员配备到管理实施以及病人的服药、检验等均由专人负责，故进行的较为顺利。成果简介如下：

1 艾滋病人症状体征明显改善，生存质量显著提高

2 艾滋病人机会性感染发生频次明显减少

3 中医药对艾滋病人CD₄⁺T细胞计数有稳定和提高作用

4 中医药治疗后，具有逐年降低病毒载量的作用。

5 中医药治疗使艾滋病人病死率逐年降低

6降低了政府救助帮扶成本，具有显著的经济、社会效益

总之，救治近十年的临床资料表明，中医药对症状体征的改善、对CD₄⁺T淋巴细胞作用以及对病毒载量作用的发挥是长期持久的过程，所以坚持在中医药理论指导下进行规范化治疗，是保证疗效的关键和根本。

狄问31：您把一生都奉献给了用中药治疗艾滋病的研究事业，并取得了卓越的成效。可惜至今为止，西方还只认金指标，还几乎没人用中药来治疗艾滋病，您认为中药在艾滋病治疗上之所以取效的原因是什么？

 李答：不能说我把一生都奉献给了用中医药治疗艾滋病的研究事业，因从2002年我才参与中医药防治艾滋病的工作。之所以能够取得一些成绩，主要是按传统中医药理论来辨治该病，而不是立足于抗病毒来治疗的，即根据艾滋病的主要症状、体征用中医药基本理论来分析艾滋病的病因病机，再根据病因病机确定治法方药，即所谓“辨证求因，审因论治”。至于中医药能够治疗艾滋病的机理需进一步研究。关于对艾滋病疗效的评价，这是社会问题，我们无能为力。

黄仕沛教授与德国狄特马先生对话谈国医经方