与读者商榷——再谈“经方表证打假”

建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命

【编者按】2017.8.21刊发的《经方表证打假》一文，引起了大家的热烈讨论，意见纷呈，因此我们邀请马家驹师兄就本文观点再加解读，共同探讨。我们鼓励同仁们坦诚布公，心平气和的专注于学术讨论，我们也相信只有这样的讨论才能健康的促进学术交流和发展。

对于经方来说，辨六经其实就是辨病位辨病性的过程。病位无外乎表、里、半表半里，病性无外乎阴阳、寒热、虚实。

表，是外邪侵犯人体后首先常见的反应病位，善治者治皮毛，因此辨表证的有无在临床上显得格外重要。医者当要善治表证。

对于表证，我们肯定首先想起太阳病篇的相关内容，结合太阳病提纲和麻黄汤相关条文，我们可以知道典型表证的特点为：发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。

临床中，疗效的有无取决于辨证的是否准确，因此很多时候，我们是依据表证的典型症状来判断有无表证的，但有时候临床中存在着一些特殊情况，看似表证却非表证，需要引起我们的重视。如果辨证失误，自然疗效不佳。

马家驹：太阳病是表阳证，表实证，其典型的临床表现是发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。对于典型的表证我们都非常熟悉，但也不是百分百都能准确的。疗效取决于辨证的准确，而辨证的准确是建立在四诊合参的基础之上，很多时候我们是需要四诊合参才能确定一个诊断的，而单纯的一个“头痛恶寒，身重疼痛”并不一定是表证。因此在下文举了两个特殊情况，一个是三仁汤条文，一个是达原饮条文。

在吴鞠通《温病条辨》上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。

条文初起谈到“头痛恶寒，身重疼痛”，看似非常像太阳病，符合太阳病的特点呀。但实际上呢，却是因为湿邪阻遏，气机不利而表现的头痛恶寒，身重疼痛，所以不是表证，是类似表证而非表证的情况，所以吴鞠通强调对此不能发汗，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。

马家驹：头痛恶寒，身重疼痛。可以是表证的典型症状，但见到了“头痛恶寒，身重疼痛”也不一定是表证。简单而言，湿邪郁阻气机的时候，可不可以头痛？可不可以恶寒？可不可以身重、疼痛？是可以的。所以见到“头痛恶寒，身重疼痛”不一定是表证。如果是湿邪引起的上述症状，就不能用表证的汗法了。胡老在讲解的时候谈到43条是麻杏苡甘汤证，强调的是风湿在表的时候应该表里同治，解表兼以祛湿，当然不能只是单独用麻黄来解表。我更多在本文强调的是见到“头痛恶寒，身重疼痛”，不一定是表证。和胡老观点并无矛盾。

在吴又可《温疫论》中，达原饮证也有类似的症状，如“时疫初起，邪气盘踞于中，表里阻隔，里气滞而为闷，表气滞而为头疼身痛。因见头疼身痛，往往误认为伤寒表证，因用麻黄、桂枝、香苏、葛根、败毒、九味羌活之类，此皆发散之剂，强求其汗，妄耗津液。”吴又可反复强调，其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。

马家驹：邪气在里，郁阻气机，可不可以出现头痛身痛？是可以的。如大承气汤可以有头痛，也可以有身痛，都是源自于里气滞而为闷，表气滞而为头疼身痛。引用吴又可达原饮相关内容，也只是为了强调“头疼身痛”不一定是表证。

对于上面情况，我们认为有类似表证，但不是真正的太阳表证，无表邪，邪不在表，所以不能发汗。对于这些特殊情况，需要我们重视。

马家驹：善治者治皮毛。因此表证的判别在临床中很重要，典型的表证都不难判断，关键在于一些特殊的情况下，需要提高警惕，而不是盲目的见到“头痛恶寒，身重疼痛”就判定为表证。还是需要四诊合参，如果是表不解内有痰饮水湿的时候，自然要表里双解，如小青龙汤、麻杏苡甘汤等方证。如果判定是湿邪阻遏，气机不利而表现的头痛恶寒，身重疼痛，自然不能去辛温解表。临床中湿邪相当常见，也需要引起我们的重视。对于湿邪论治，在《金匮要略》里面给出了“病痰饮者，当以温药和之”的治法。但这个治法在临床当中还是需要再细化。比如后世温病当中的一些法就是很好的补充，芳香化湿、宣气祛湿、淡渗利湿等都可以为我们提供借鉴。我们在学习过程中，是要坚守六经辨治体系，需要我们有一颗明辨的心，兼收并蓄。

因此本文强调的是“头痛恶寒，身重疼痛”是太阳表证常见症状，但不见得一定是太阳表证。大家就本文进行讨论，不要过多发挥。也希望学术讨论的时候能够静下心来，不带偏见。

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