【膏方专题】2、上海胡琪祥讲膏方

各位群友：

大家好！根据和小荣兄的约定，今天晚上我和大家聊一聊有关膏方的那些事。

小荣兄给我的题目是《教你开膏方》，这个我不敢当。（《国医经方》作者）群里有很多大德，经验都比我丰富，我不敢说“教”这个词，我是传承了颜氏内科对于膏方的理论再结合我自己的一些经验来谈一谈。如果有说得不对或者是挂一漏万的地方，还请大家批评指正。

在我们江南一带，到了冬季，就会有病人来要求医生给她开个膏方。那么这个膏方到底应该如何去开？它跟我们平时开汤方有哪些异同呢？

据我了解，对于如何开膏方，可以分两种意见。有一些医师认为开膏方很简单，就是把我们平时的汤方，扩大十倍或者十四倍，再加一点滋补药就可以了。但也有一些医师认为开膏方是很玄妙很精微很高深的事。其实呢，就我自己的理解来讲，这两种见解都有部分对，又有部分不太对。膏方和汤方有同有异。所谓“膏方”，我的老师颜乾麟教授讲它就是由两部分组成的。一部分是“膏”，就是我们讲的滋补膏剂；另一部分是“方”，就是我们开的药方，这个方跟我们平时的汤方肯定是有联系的，但又不是完全一样的。膏方有它自己的特点，有它自己特殊的要求在里面。这个跟我们平时开汤方会有一些不同，但也不是玄得不得了，而是完全可以讲清楚的。下面我就试着跟大家谈谈我在这方面的一些体会。

开膏方时，要在汤方的基础上加些药进去。那么要加哪些药？根据什么原则加？我们颜氏内科传人往往会注意到以下几方面的关系。

第一，我们会注意到阴和阳的关系。《内经》里讲“春夏养阳，秋冬养阴”。所以在秋冬季节还是要以养阴为主。

我们来看中医历史上的一些滋补膏剂。它们中有滋阴的，也有温阳的，但总的来说滋补剂当中滋阴的比较多一点。我可以举几个例子给大家分享一下。

比如在《外台秘要》引的《延年秘录》里有一张“生地黄煎”，它的组成是：生地黄汁五百克、紫苏子一百克、鹿角胶一百二十克、红枣六十克、生姜三十克、牛酥四十克、白蜜二百五十克和酒。当中生地黄用量是最大的，用到五百克（这是换算后的剂量），而其他药的用量就比较小。所以这一张膏方是以养阴精为主的。

我们再看《太平圣惠方》里的一张“麦门冬煎”。主药就是一味鲜麦门冬，另外再加白蜜。所以它的主要作用就是养阴。

我们再来看在《备急千金要方》里面的一张“黄精膏”。黄精是它主要的药，然后再加入少量的干姜末和肉桂末，有阳中求阴的意思在里面。它的主要功能是益气养阴。

如果说唐代的膏方用药还比较简单的话，那么到明清两代的时候，膏方在用药上就更加多元，更加复杂。比如《遵生八笺》中的“大补阴膏”。它用茯神二两、远志二两、人参五钱、白术四两、茯苓两钱、橘红一两五钱、贝母一两五钱、甘草三钱、紫菀一两、阿胶一两、五味子五钱、当归三两、生地黄一两五钱、白芍药二两、熟地黄一两五钱、天门冬和麦门冬各一两五钱、菟丝子二两、枸杞子三两、黄柏二两、山茱萸二两、知母一两。这个处方就比较大，它里面有一些温阳药，但总的来说还是以养阴药为主。

肯定有人会问：那么古代的煎膏剂里面是不是全是以补阴为主而没有以补阳为主的呢？也不是，也有以补阳为主的。举个例子，在《外台秘要》里记载了一首“鹿角胶煎”，它的组成（换算成现在的剂量）是：鹿角胶一千克、紫苏子两百克、生地黄五百克、生姜五百克、黄牛酥一百克、白蜜一千五百克。这张处方跟我们前面举的那张“生地黄煎”是比较像的，只不过呢，前面一张处方中生地黄的用量明显大于鹿角胶，而在这一张中，是以鹿角胶为主，生地黄的用量较之要小一半。这也说明古人是很注重阴中求阳、阳中求阴的。再举个例子，《圣济总录》里面记载了一个“糜茸煎”。主药就是一味糜茸再加酒，主要有益肾填精、温阳的功效。

总之，如果我们去查文献资料的话，就会发现古代以温阳为主的膏方要少一些，而以养阴为主的膏方明显比较多。

我们现在开膏方时往往鹿角胶、龟板胶都会放，但是会注意它们之间的比例。其实古代也有这样的膏方，比如“龟鹿二仙胶”就是把鹿角胶和龟板胶放到一起。这个可以看作是我们现代膏方的雏形。

我们平时常用的养阴药还有沙参，天冬、麦冬，黄精，玉竹，女贞子、枸杞、百合等等。这些都是适合用在膏方里面的。这中间我特别要提两味药。

一味是黄精。我们认为它是甘平的，既补气又养颜，有补脾、润肺生津的功效。在《大明本草》里面呢，说它甘平，补中益气、安五脏，益脾胃、润心肺，填精髓、助筋骨，除风湿，非常合适用在膏方里面。还有一味是玉竹。这味药呢，微甘寒，在《神农本草经》里面记载它主治中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足等等。和黄精相比它偏寒性一点，但不是很寒凉，属于甘寒、微寒。我为什么特别喜欢在膏方里面用到这两味药呢？因为它们除了是养阴填精的药之外，还是比较容易出膏的药。我们开膏方时候需要考虑能不能出膏。如果矿物质药，花类、叶类的药用多了的话就不容易出膏。而黄精、玉竹非但能够出膏，而且能够让膏的颜色晶莹剔透。

讲了养阴药之后，我们再聊聊温阳药。温阳药分温燥和温润两类。我们更多选择的是偏温润的药。除了刚才说的鹿茸等血肉有情之品外，我们经常在膏方里面选用的还有淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等。当然在某些特殊情况下，我们也会加入像紫河车、蛤蚧等药，但这些不是在每个膏方里都用到的，主要是用在先天不足或者是长期喘咳的病人身上。

开膏方时除了注意阴阳之间的关系，我们也会注意脏腑里面五脏之间的关系。其中我们又特别注重脾肾两脏，当然这并不是说其他脏腑就不重要。

注重脾脏，可以从哪里看出来呢？首先，在开膏方之前，我们会给某些病人先吃开路方。这主要是针对湿热比较重，但自己又要求吃膏方的病人。他们一般舌苔比较腻，消化功能不太好，有的还容易拉肚子。这时我们需要先调理一下他的脾胃，要用健脾、运脾、化湿的方法。等把他的脾胃功能调理得好一点之后，我们才给他开膏方，此时仍需注意要在滋补药里面加一些健脾、运脾、助消化的药，防止他吃了膏方以后，脾胃运化又出问题。我们常用的健运脾胃的药有苍术、白术、陈皮、砂仁、木香等等。对于那些消化功能更差的病人，我们还会再加一些消导药。但是呢，这不是常规。因为传统理论认为膏方是以滋补为主的，如果再去给他消导，这不是相反行之吗？但是，国医大师颜德馨教授就提出可以在膏方里面加一些消导药，比如山楂、麦芽这类。他认为这些药放到大队的滋补药里面去，不但没有起到相反的作用，反而能够帮助它们消化吸收。特别对于心脑血管病人就更加适合了。所以，对于一些确有需要的病人，我们也会少量开一些消导药在膏方里面。以上就是我们对脾的注重。

开膏方要注重肾脏就更加不言而喻了。因为肾主封藏。冬令进补要补的主要也就是我们的肾。那么怎样来补肾呢？

补肾的内容很丰富。我们肾里面有肾精、肾气、肾阴和肾阳。阴阳刚才我们已经讲过了，我这里会着重讲一讲如何补人身的三宝——精、气、神。这样就能把补肾的内容讲的更加具体化一点。

肾的主要的功能就是藏精，如何用膏方补精，这个是需要引起我们重视的。至于到底怎么样来补精，历代的观点还不太一样。道家认为补精主要靠修心养性的方法。《黄帝内经》里面讲“精不足者，补之以味”。关于这个“补之以味”的“味”，历代医家的理解也有不同。有些医家认为这个“味”呢，就是我们平时讲五谷、五菜、五畜这些。金代的张子和认为这个“味”就是“五味”的意思。他认为“补之以味”就是用果肉谷菜来补精气。也有些医家把这个“补之以味”的“味”解释为血肉有情之品。如唐代的孙思邈，他就把动物的内脏认为是“补之以味”的“味”。在他的《千金方》里面，经常会用到动物内脏、油脂作为补益药。除了我上面举的这些例子之外，他还经常会用到牛脊髓、猪脊髓、羊脂、猪膏等等。后世大多数医家习惯上用一些比较厚味的药物来填养我们的肾精，常用的有麦冬、地黄、枸杞等等。比如宋代的许叔微他就常重用地黄、鹿茸等治疗肾精不足。明代的张景岳就更加重视熟地黄的运用，他认为这是填精的必需品。清代叶天士认为，填精必须要投血肉有情之品，他的这个观点跟孙思邈有点接近。他常用的填精药有鹿茸、鹿角胶、龟板胶、阿胶，还有人乳、淡菜、鱼鳔、团鱼等。经过这样分析之后，就会明白我们现在临床上常用的补精方法其实就是两类。一类就是用膏剂，如阿胶、龟板胶、鹿角胶等。还有一类就是用味厚补肾的药，如地黄之类。下面我先把膏剂给大家稍微介绍一下。

我们开膏方时候常用的膏剂大概有四五种。第一种就是阿胶。这个大家都知道。阿胶是驴皮胶，它有补血止血，滋阴润燥的功效。因为阿胶比较贵，所以有时会用其他的胶来代替，比如用黄明胶，它是牛皮胶，它的滋补效用比不过阿胶。因此在开膏方时候，阿胶还是一个必用的胶类。第三种是龟板胶。它是把龟板放在缸里面，漂洗干净了以后煎膏制取而成的。他的胶质程度比阿胶要弱一点。它的作用是滋阴补血，凉血止血，它是养阴的代表膏。第四种是鳖甲胶。这是把鳖甲漂洗净了加入适当辅料，浓缩成膏的。鳖甲胶和龟板胶在临床上都是养阴为主的胶，那么他们的区别在哪里呢？我们一般认为滋阴填精，龟板胶的功效更好一点。而鳖甲胶除了滋阴的功效之外，他还有补血消癥的功效。对于治疗癥瘕积聚这类疾病，比如乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等等等，我们就会用到鳖甲胶。因为它除了养阴还可以消癥，所以更加合适。《伤寒论》里面有鳖甲煎丸，就是可以治疗疟母这样的疾病的。第五种是鹿角胶。是把鹿角锯成小块，漂净以后熬制而成的。它有补阳、补血，填精的功效。对于一些偏阳虚的病人，鹿角胶就会用得多一点。如果病人阴虚、阳虚都不是很典型，需要平补的话，可能前面讲到的这几种膏就都会用一点，但是这个比例有讲究，总的来说，补阳的胶会用得少一点，补阴的胶会用得多一点。这个大家在临床上可以去体会。

今天，我是在《国医经方》作者群里来谈膏方。其实，我也一直在研究怎么样把国医经方和膏方联系起来。我发现国医经方和膏方之间有相通的地方。比如我刚才讲到了阿胶，国医经方里面有很多方子用到了阿胶。我大概数了一下，发现在《伤寒论》里面用到阿胶的方子有三个。《金匮要略》里面用到阿胶的方子有十一个。举例子来说，比如说黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤、猪苓汤、炙甘草汤、黄土汤、芎归胶艾汤，加减的内补当归建中汤、薯蓣丸、温经汤、大黄甘遂汤等等。这些方子当中都含有阿胶。除了个别不太合适，其它我们其实都可以把它们看作是国医经方里面的膏方。我记得中华中医老师曾经提到过，像炙甘草汤、薯蓣丸、温经汤等等，只要我们稍微给它调整一下，它就是一张很好的滋补膏方了。我还发现，在国医经方里面，很多含有阿胶的处方同时还含有地黄。如芎归胶艾汤、内补当归建中汤、黄土汤、炙甘草汤、薯蓣丸等等，这些处方里就是既有阿胶又有地黄。当时用的地黄是干地黄，也就是我们现在的生地黄。这味药后世在炮制上有很多的发展，做成了九蒸九制的熟地黄，在补益方面的作用就大大增强了。如若我们要把国医经方和膏方联系起来的话，我认为国医经方里面阿胶剂和地黄剂，可能就是后世膏方的一个源头。如果我们要把国医经方化裁成膏方的话，我觉得可以到这些阿胶剂和地黄剂里面去选。当然这只是我的一家之言，不一定对。

精气神里面第二个主要的问题，就是补气。接下来我就讲讲怎样补气。补气的主药就是各类参药，各种各样的参。当然不同的参，它的补气效果也会有所不同。我们常用的参主要有生晒参、太子参、西洋参、红参、党参等等。它们有的偏温，有的偏凉，有的以益气为主，有的是气阴双补，有的是补气温阳，各有不同的侧重。我们有时候会选两、三种参配合起来用。根据不同的体质，搭配不同的剂量。因为今天时间关系，我就不展开了。其实用参来补气，古已有之。我这里举一个例子。《圣济总录》里面记载有一首“人参煎”，它的组成：人参三十克，栝楼三十克、牛酥三十克，用两百五十克的蜜来收膏，它的主要作用就是补气、润肺、化痰。用于治疗头晕，乏力，胸闷，气喘，便秘等这些情况。说明那时的医家已经认识到参类补气的重要作用。

第三个呢，我们需要补神，更准确地说我们需要安神或宁神。为什么呢？因为精和气固然很重要，但是一个人如果长期神志不宁，他的精和气也会受到影响。所以如果你只注重补精补气而不注意给他安神的话，这个膏方的效果也不会太好。现代人生活压力比较大，时常处在焦虑的情绪下，晚上还睡不好，白天又很疲劳，所以怎么样来安神宁神，这也成了开膏方时经常要考虑的问题。其实古人也有这方面的经验。比如在《千金翼方》里面记载了一张“仙方凝灵膏”，由茯苓、松脂、松子仁和柏子仁组成。把这四味药做成膏，它的作用是养心安神，还有润肠的作用。当然，如果要使安神作用更好的话，用茯神效果或许会更好。这说明古人其实已经注意到安神宁神在膏方调养当中的重要作用。我们再举个例子，《普济本事方》里面记载了一张“宁志膏”。由党参、酸枣仁、辰砂、乳香和蜂蜜组成，其中酸枣仁的用量比较大。它的作用是宁心安神，主治气血不足、心悸怔忡、健忘、失眠等。唐宋时候的膏方组成比较简单，但重点很突出。我们现在完全可以把唐宋时代的小膏方吸收到我们现在的膏方里面来。

颜氏内科的膏方除了上面所讲的这些特色之外，我们还非常注重调理气血。我们不管是在开膏方，还是在平时开汤方的时候，都特别重视调整人体的气血状况。这个跟我们的基本理论有关。下面我就讲一讲怎么样在膏方里面调理气血。先讲调气。关于补气我在前面已经讲过了，这里再着重讲一讲理气。为什么要理气呢？因为补气一味蛮补，而不注重灵动的话，补进去的气就有可能壅滞，甚至会适得其反。在一张膏方基本开好的时候，我们总会检查一下里面有没有用理气的药。膏方里面经常用到的理气药有青皮、陈皮、柴胡、枳实、枳壳，木香、檀香等等。再讲一下如何理血。首先肯定是养血，当然这并不是每个人都需要用的。只有那些明确血虚的病人我们才会用。膏方里面，阿胶本身就有补血止血的作用。除此以外我们还会另外加一些养血的药在里面，比如龙眼肉、熟地黄，首乌、白芍、当归等等。相比养血，我们更加看重的是活血。这个传统也是由颜老开创的。因为在此之前膏方里面是很少会加活血药进去的。颜老认为很多疾病的产生跟气滞血瘀有关，而人的衰老跟气虚血瘀有关。所以他开膏方时就会开创性地加入一些活血的药进去，如红花，丹参、川芎、蒲黄等等。当然活血药也要辨别体质选用，如红花辛温适合寒体，丹参微寒适合热体等等。在大队的滋补药里面加入一些调气活血的药，这就是颜氏内科学术思想在膏方当中的体现。总之就是要做到动静结合，通补兼施。

最后我再讲一点。有时开膏方是需要有一张底方的。每个医家的经验不同，所以可以选择的底方就有很多了。最常用有十全大补膏，这个大家都知道，是由四君子汤、四物汤再加上黄芪、肉桂组成的，这是一个气血双补的方子，它的适应面是比较广的。除此之外，我们常会用到还有《洪氏集验方》里面的“还少丹”。它里面有何首乌，地黄，苁蓉，补骨脂，黄柏、车前子、白芷、麦冬、天冬等这些药，完全可以作为一张膏方的底方，然后再在这个基础上增减药味。还有《圣济总录》的“补阴煎”，它由地黄、天门冬、藕、生姜、石斛、鹿茸、菟丝子、牛膝、黄芪、柴胡、地骨皮、人参、茯苓、肉桂、附子、木香等药组成，它在气血阴阳各方面搭配得比较妥当，也有理气的药在里面。再比如在《东医宝鉴》里面收录的一张“益寿养真膏”，由地黄，人参，茯苓，天冬，麦冬，地骨皮组成，虽然比较简单，但也是比较好的益气养阴的一张底方。对于脾胃比较虚弱的患者，我会考虑用《备急千金要方》里面的“无比山药丸”作为底方，它的处方里含有茯神、巴戟天、地黄、山茱萸、牛膝、泽泻、山药、五味子、菟丝子等。我常在这基础上再加一些运脾的药，效果会更好一些。还有国医经方薯蓣丸，这也是一张非常好的底方。它里面主要有薯蓣，也就是山药，此外还有当归、桂枝、红曲、地黄、黄豆卷、甘草、人参、川芎、芍药、白术、麦冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣等。本方治疗风气百疾，对于各种虚劳的调理是非常好的。

我看了一下手表，讲到现在正好一个小时，耽误了大家很多时间，希望大家批评指正，谢谢！

【膏方专题】1、无锡苏强讲膏方