周朝辉：我在病房用经方

患者郎某，女性，81岁，因“反复发热伴咳嗽咳痰两月余”于2016年5月26日入院。患者有脑梗塞病史两年余，长期卧床，同时伴有高血压、糖尿病、冠心病、慢性心功能不全等病史，本次发病于两月前，患者无明显诱因下，出现发热，最高39.5℃，经外院先后给与头孢唑肟钠、氨曲南、悉复美等抗菌素，患者仍有反复发热，本次入院后查血常规除轻度贫血，余都正常，肺CT提示两肺慢性支气管炎样改变，左肺下叶节段性不张，左侧胸腔中等量积液，右侧胸腔少量积液，给与阿奇霉素抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体温39℃左右，早晨最高，至半夜体温渐退，同时偶有咳嗽咳痰，呼吸偶有急促，大便不通，使用退热剂后有汗，患者形体消瘦，不能言语，鼻饲流质。腹部略显紧张，舌质略红，苔薄，脉细弦有力。

考虑少阳阳明合病,予小柴胡加芒硝汤：柴胡24克，黄芩15克，党参9克，半夏12克，炙甘草9克，生姜9克，大枣（擘）4枚，芒硝6克，七贴，服用当天患者大便通畅、体温降至37.5℃，三天体温完全正常，至今已经十天，患者病情稳定,体温仍然正常。

讨 论

《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。此患者反复发热，且最高在早上，故有少阳证，大便秘结，有阳明证，二阳合病，故予小柴胡加芒硝汤。《伤寒论》第103条曰：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”两证均为少阳阳明合病，大柴胡汤证为阳明里实已成，且正气未伤，故见不大便或下利，心下急，心中痞硬，治宜通下里实，故加枳实、大黄轻下实热，加芍药、缓急止痛；柴胡加芒硝证为阳明燥热内结，证见潮热下利，故加芒硝泻热润燥通便，由于正气已伤，故加人参、甘草益气和中。柴胡加芒硝汤原方由1/3剂量小柴胡汤加较小剂量芒硝而成，为和解枢机兼通下实热之轻剂，本例患者患病日久，正气已亏，但脉弦而有力，感觉少阳证较重，故使用较大剂量小柴胡汤。