少阴病的脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？

我们在上一节课，谈到了通过八纲来理解掌握少阴病的实质。少阴病的提纲是第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

脉微细，体现了机体功能沉衰不足，气血阴阳不足，属于阴证的范畴，同时我们结合少阴病的代表方剂麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤，能够看出是治疗病位在表的阴证。

临床当中我们治疗的疾病不外乎外感和内伤，外感疾病，邪自外来，首先要经过由表入里的发病过程，而大多数时候，我们接触的更多是或外感疾病，或外感内伤并见。大家可以看《伤寒论》当中，关于表证的论述是最多的，太阳病篇占的篇幅也是最大的，所以希望大家高度重视表证的治疗。

表证同样分阴阳。表阳证的太阳病，我们前面论述的比较多，但是表阴证的少阴病，我们也是需要高度重视，目前院校教材上面少阴病的论述不清晰，通过胡希恕先生的六经八纲辨证体系，我们很容易清晰把握住少阴病的实质，就是病位在表的阴证。更多的时候，遇到一个表证的患者，机体功能沉衰的，阳气不足的，排除太阳病即是少阴病。

那现在的问题是遇到了一个病位在表的，到底如何确定是少阴还是太阳呢？在上节课的时候也提到过，正如内经所谓的察色按脉先别阴阳。阴阳，看似很简单，但你真的会辨吗？

扶阳学派大家肯定都听过，估计有的学员还学习过，大家觉得学扶阳学派是要学怎么去用附子干姜桂枝吗？其实不是，重要的地方在于告诉我们如何辨别阳虚。只有我们掌握了如何辨别阳虚的时候，我们才知道姜附桂该怎么去用。所以我一直认为郑钦安的最大的功劳不是告诉我们如何去用姜附桂，而是告诉我们如何辨别阳虚。郑钦安说“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。”就是这个意思。在他的著作《医理真传》的辨认一切阳虚证法中，提出阳虚的脉是脉细微无力。这是关键。

阳虚是什么？其实就是我们机体功能沉衰不足的反应，我们需要让机体功能给亢奋运作起来，用什么？用温阳的附子。

仲景温阳解表多用附子

附子临床中使用频率较高的一味药物，张景岳将附子与人参、熟地、大黄并称之为“四维”，可见附子临床中的重要性。一般认为其辛甘热有毒，有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛等功效。并将附子作为温阳药的代表。在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。其中干姜温阳多用于里证，而用于解表方剂的温阳之品是附子。《伤寒论》中附子用于里证的方剂有：干姜附子汤、四逆汤、附子汤等；用于表证的方剂有：桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等。

附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。因此，从附子角度来说，解表的时候需要加入附子的，就是少阴，不需要加附子的，就是太阳。

脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？

在上节课的课后问答中，有学员问到，说脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？这就涉及到一个阴阳相生相长，阴阳互根的理论了。古代中医的一个重要思想就是重阳思想，阳化气。我们也可以换一种思维来理解，比如急症大出血的时候，血虚不足了，你是要养血生血呢，还是要温阳益气呢。哪个更为急迫一些？有形之血不能速生，有形之津液同样不能速生，这个时候无形之气，无形之阳气更为重要一些，所以有了“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的说法。可见在气血津液俱不足的时候，阳气更为关键。通过阳气的运化，振奋了人体机能，就能够生津液了，否则，津液的化生是没有动力的。

又如在白虎汤证的基础上出现了津液不足的时候，而表现为口大渴的时候，仲景加人参，用白虎加人参汤。并不是象后世温病学派那样，加入生地麦冬玉竹花粉这样的药物。也体现了重阳重气的思想。

   马家驹

单位：首都医科大学附属北京中医医院

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