【黄仕沛经方】小柴胡汤治登革热后记

    第20180102B期

黄仕沛国医经方专栏

20世纪90年代起“觉今是而昨非”，转而专攻仲景之学。临床上独尊国医经方，推崇“方证对应”，以大剂著称。

近日广州登革热颇为严峻，8月中旬已发现400多例。广东省9月20日报载已发现4800多例。从利于监控疫情出发，有发热的病人，都要引导到发热门诊就诊，并向卫监部门报告疫情。

我近日也接诊了五例经发热门诊确诊或高度疑似的病例。有三例正处于高热阶段，有二例高热已退一周，均是用国医经方辨治，以小柴胡汤类方为主，缩短了病程，收到满意效果。登革热为蚊传播。此病起病突然，体温迅速达39℃以上，伴有恶寒，一般持续2～7日，热型多不规则，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热。同时胃肠道症状较突出，常有呕吐恶心，腹痛腹泻。 发病后2～5日多出现皮疹。严重病例还可出现出血倾向、肝肾功能损害等。 此病患者病后常感虚弱无力，完全恢复常需数周。

登革热患者的白细胞总数及血小板起病时即有减少，至出疹期尤为明显。

个人认为，此病病机和症状颇似小柴胡汤的汤证。《伤寒论》第67条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”病者出现“双峰热”，正是小柴胡汤的“往来寒热”，我认为所谓“往来寒热”临床可见一忽儿冷一忽儿热，发热时不恶寒，恶寒时不发热之“交替热”外。也会是“双峰热”即发热恶寒退了之后，又重复发热。

所见病者均有呕吐恶心，胸闷。符合《伤寒论》379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”及96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”当然病者还可能见“舌上白苔”（第230条）。

此病患者常可见头痛，骨节疼痛，颇似麻黄汤证及大青龙汤证。但此两方汤证除无呕吐外，也无虚弱感（因此病白细胞显著降低，血小板减少，病人常有虚弱感，所谓“血弱气尽”。）。所以不要和麻黄汤证、大青龙汤证混淆。患者发热恶寒时多无汗出，故同样不适用桂枝汤（“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。”16条）。
发热期间，病人如果有口渴，这就是少阳阳明合病了。可以加入石膏。（97条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”）所谓“以法治之”即按治阳明的治法，只有口渴者加石膏便可，如果更有便秘等，则应考虑承气了，不过，登革热者多是伴腹泻，而非便秘。）

如果发热期间出现腹泻（”利遂不止”34条）等可以小柴胡汤合葛根芩连汤（即小柴胡汤加葛根黄连）。如果发热已退，病人腹泻不止（我的病人中有三个是严重的腹泻，脘痞腹胀的）。那么便是半夏泻心汤证了。半夏泻心汤其实是小柴胡的变方。柯韵伯说此方：“稍变少阳半表之治，推重少阳半里之意”。即小柴胡去柴胡、生姜。加黄连、干姜。（149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”）当然，如果“腹中雷鸣下利者”（157条）又应用生姜泻心汤主之了，即半夏泻心加生姜。

大多以为高热病人多属温病范畴，採用温病治疗，动不动就银翘散。这就有违“辨证施治”的思维了。《伤寒论》第6条明明写着：“发热而渴不恶寒者为温病”。第3条也说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”。我的病例中都是有恶寒的，所以即使口渴，加石膏便是。吴鞠通《温病条辨》第5条银翘散条姑不论他这条条文是否合乎逻辑，但他也说了银翘散是无恶寒的。“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解。”才用“银翘散主之。”第4条：“但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。”

我的几个病人，用小柴胡汤后都是一两天内退烧。不过柴胡的用量可是要参考仲景原量的。仲景是用柴胡半斤的。现在由于受世俗的影响，不敢重用柴胡，这又是不相信仲景的一种表现。以几首治发热方如桂枝汤，麻黄汤，大青龙汤，小柴胡汤等的主药比较一下，桂枝汤桂枝不过是三两，麻黄汤麻黄不过是三两，大青龙是峻剂才用麻黄六两。但小柴胡汤却用的是半斤！可见柴胡不重用不足为功。半斤即八两。汉代之八两即相当近代120克多。一剂分三服，每服约40克。我常用45~50克。古人120克是一日量，我们虽用50克，也是一日一剂一服量（最多是复渣服两次）。所以仍未达仲景的原量。何惧之有？小柴胡汤的煎煮法很特殊，“去滓再煎”。医家以为有什么玄机，其实是因为柴胡质轻用量重，体积大，虽用多水煎（一斗二升），为煎煮方便，只好去滓再浓缩。仲景书是从实出发，并无虚言，读仲景书不宜臆度。

这几例病者我用石膏是90~120克。其实也不算重。仲景白虎汤是用一斤的，吴鞠通却在《温病条辨》中白虎汤一两。误导世人，畏石膏如虎矣。

其中一例是我的中医同学，十余天前高热，高度疑似登革热。高热退了，但十多天来仍恶风，汗出，倦怠乏力。此却是桂枝汤证了。

一例，热退后出现皮疹，搔痒。又要观其脉证，知犯何逆，随证治之。第23条：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。”面色反有热色者”可作两种理解，1.皮疹色红。2.阳邪不能发越，故面潮红。桂麻各半汤芍药用赤芍，并加石膏，丹皮。

一例，高热40°C,小柴胡汤加石膏、连翘后次日热减，38.5°C。腹泻一天七八次，合葛根芩连汤。

一例，75岁老太婆，柴胡用45克，一剂热退。

一例，大学生，高热退后四五天仍腹泻，要回北京念书。半夏泻心汤。

发热病人，用小柴胡汤，应参考桂枝汤的将息法：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐似有汗者益佳”。

综上观之。每一步都是按《伤寒论》走，仲景方何其实用！怎么会有”古方不宜今病”之说？怎么会有“守其法不泥其方”之说？怎么会天天喊“辨证论治”却一见高热就只往温病中考虑？同时“方证对应”是看得见，摸得着的。