《中华中医经方医案研究》之慢性胃炎四则医案的讨论

二、案例讨论

1、问：中华中医国医经方倡导“方证相应”，临床运用“方-人-病三角诊疗模式”， 方证的“证”从本质上讲是病（疾病）与人（体质）的外在表现，方证诊断的过程即是通过细致观察寻找谴方用药的证据的过程，将临床信息总结归纳为体质与疾病的两个角度也是方证识别的技巧。我们该如何看待方证的“病”？

答：方证的“病”泛指人体的异常表现，是具有发生发展变化特点的一组让人痛苦甚至影响生命的症候。主要有古代的疾病、现代医学认识的疾病，也包括一些临床综合征、某种体质状态甚至某个主要症状和突出体征。需要重视的是，相对中医来说现代医学对疾病的相关因素认识更清晰，诊断标准更规范，病理变化及预后转归更明确。疾病作为方证要素，其意义不仅有助于对患者当前方证的准确把握，同时通过对患者自身及其家族疾病谱的了解，结合患者的体质类型及其疾病的趋向性，积极采取可预见性的体质和疾病干预调整措施，可以达到“治未病”的效果。

2、问：我们发现中华中医老师的门诊简介中，注有“擅长对诊断明确、现代医学尚无有效疗法或专科治疗效果欠佳的疾病”。中华中医老师应用纯中医治病，在临床工作中，中华中医老师是怎样看待现代医学的？

答：站在医学的根本目标上，平等正视并结合不同医学的长处，对于医学科学的发展是有益的。中西医有着共同的“仁寿”目标，主张“不存疆域异同之见”，“去彼之短，用彼之长”，“以我之长，益彼之短”。现在来中医求诊的，有很大一部分都是一些历经西医治疗而疗效欠佳的疑难病症，采用西医药治疗后病情变得复杂而且出现很多不良反应，对于这样的一些患者，中医怎样去面对？这是我们正在思考的问题，希望中医和西医们联合起来，做点具体的实际性工作。而在“方-人-病三角诊疗模式”中，国医经方与现代疾病之间的关系为重要研究内容，对当今国医经方适用疾病谱的规范应用研究，具有重要的意义。不但使国医经方的使用可以更为安全有效，便于掌握运用，也更有利于吸收现代医学知识及当代自然科学技术为国医经方的研究和临床服务，跟上时代的步伐。

3、问：半夏泻心汤是痞证常用方，痞证通常是不痛的，而案例4的患者“食管-胃-十二指肠球炎”是以上腹部隐痛为主诉的，中华中医老师为什么也用半夏泻心汤治疗？

答：但满而不痛者谓之痞，半夏泻心汤经典方证胃脘痞满而不痛，但证之临床，脘痞又有轻度疼痛的也不少。较典型的胃脘痞痛与大便偏稀加上口疮时作或睡眠欠佳或脸部痤疮就可考虑为半夏泻心汤证。半夏泻心汤通常用于体质尚好的年轻人，其人具有体格结实而不虚弱、营养状况良好、舌质稍红舌苔薄腻、脸有油光或口唇偏红、大便易泻等特点。

4、问：以半夏泻心汤为代表的寒温并用法治疗胃病有卓效，对于那些久治不效的上热中痞下寒的中老年胃病，中华中医老师常用半夏泻心汤去半夏加附子肉桂治疗取效，请谈谈该方的应用经验？

答：半夏泻心汤去半夏加附子肉桂其实内涵三黄泻心汤与四逆汤的寒温并用合方（三黄四逆汤），可以简称为三黄四逆桂枣汤。适合此方者其人多肤色偏暗，形体壮实，腹大舌胖。其胃病的中痞表现为：胃部胀满或胃痛腹痛，或不知饥饱，或泛酸嘈杂；上热可表现为头昏乏力，口疮寐差；下寒如腰酸肢凉，大便稀溏，亦可表现为机体反应低下，新陈代谢缓慢的状态。与乌梅丸有异曲同工之妙。

5、问：案例2与案例3均考虑了大柴胡汤，显然是未囿于西医学诊断，而从体质辨证入手，判定患者为大柴胡汤体质，分别合用了栀子厚朴汤与半夏厚朴汤，选方既契合体质，又对应病症，故获桴鼓之效。在考虑用大柴胡汤治疗慢性胃炎时应该注意哪些情况？

答：大柴胡汤体质为“实胖”体型的紧张型体质，其人体格壮实，颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，腹部充实而按压有力，上腹部胀痛且按之不适；易伴见高血压、血脂异常、肥胖、胆道及胰腺疾病等。如体质虚弱、消瘦、贫血者以及皮松肌软、赘肉下垂、动则汗出喘息、神疲乏力的黄芪体质“虚胖”者慎用。

6、问：案例1与案例2虽然同为胆汁返流性胃炎，但人的体质不同，用方迥然各异。体现了中华中医老师临床着眼于患病的人！慢性胃炎患病率极高，且采用西药治疗疗效不满意的不在少数，对于这类患者中华中医老师还常用哪些方，我们怎么来选择应用？

答：慢性胃炎的用方很多，目前门诊运用较多的有以下几个：

1)、半夏泻心汤：慢性浅表性或糜烂性胃炎的专方。患者多体质较好，口唇舌咽偏红，舌苔薄腻可伴有睡眠障碍、易有腹泻倾向，以中青年多见。

2)、八味解郁汤（四逆散合半夏厚朴汤去生姜）：慢性胃炎而有胃肠功能紊乱，伴有精神抑郁状态。其人生性敏感，对寒冷过敏，怕吹风易受寒，胃脘不适发作与情绪、气候等因素有关。此以女性多见。

3)、八味除烦汤（半夏厚朴汤去生姜加栀子、黄芩、连翘、枳壳）：慢性胃炎而体质尚可，营养状况良好，性格急躁，易焦虑，主诉繁多，常有舌-咽-胸-腹的不适症状。身心敏感的女性多见。

4)、大柴胡汤：主治上腹部胀痛，嗳气返流、大便干结者，多见于胆汁返流性胃炎或合并有胆道疾病。其人常为大柴胡汤体质。

5)、柴胡加龙骨牡蛎汤：主治慢性胃炎而兼见精神神经症状突出，常伴有有抑郁、失眠、乏力、怕冷者。

6)、小建中汤：慢性胃炎以慢性腹痛为主诉者，其人为小建中汤体质。体型瘦弱，肤白而细腻，皮肤湿润多汗，腹肌扁平绷紧，舌质嫩红。

7)、黄芪建中汤：小建中汤证伴见面色黄，肌肉松弛，年龄偏大者。

8)、半夏厚朴汤：用于慢性胃炎伴有较多的主观症状，主要为咽部异物感、胸闷腹胀、嗳气恶心等。常合方使用。

9)、栀子厚朴汤：用于慢性胃炎伴见焦虑失眠，胸闷腹胀者，常合方使用。

（全文完）

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